• NOM DE L’ENTREPRISE OU INDIVIDUE(Name of Business or Individual)
    PRÉNOM (First name)
    NOM DE FAMILLE (Last Name)
    ADDRESSE (ENTREPRISE OU PARTICULIER) Address (Company or Individual)
    CODE POSTAL, PAYS, PROVINCE/Postal Code, Country, Province
  • PRÉNOM/First name
    NOM DE FAMILLE/Last Name
    DERNIÈRE ADDRESSE CONNUE/Last known Address
    DATE DEPUIS COMBIEN DE TEMPS/How long ago
    CODE POSTAL, PAYS, PROVINCE/Postal Code, Country, Province